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Numero

Nombres y Apellidos

Dirección

Teléfono

Dirección de correo electrónico

Tipo de solicitud Tipo de solicitudQuejaReclamo

Descripción de producto

Detalle del reclamo o queja

Fecha del reclamo (Formato: dd/mm/aaaa)

Monto de reclamado

Solución esperada o pedido